ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL AMS 800, 12 AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL MEXICO

ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL AMS 800, 12 AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL MEXICO, SAN JOSE DE COSTA RICA


Andrés Arley - Vargas (1); Luis F. Esquivel - Vindas (2); Alhesa Egea - Alvarado (3); Thania Hernández - Quirós (4)

(1) Asistente Especialista, Servicio de Urología, Hospital México – San José, Costa Rica (2) Asistente Especialista, Hospital de Trauma, Instituto Nacional de Seguros – San José, Costa Rica (3) Asistente Especialista, Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas – Costa Rica (4) Médica y Cirujana general, Pasante, servicio de Urología, Hospital México – San José, Costa Rica




RESUMEN La colocación de un esfínter urinario artificial es el procedimiento de elección para pacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria posterior a prostatectomía radical retropúbica.

Se realiza una revisión bibliográfica de diferentes bases de datos acerca del esfínter urinario artificial AMS-800 con el propósito de señalar los distintos componentes que lo integran, así como destacar su evolución en el tiempo y terminar grado de efectividad y seguridad del dispositivo.

Se presenta la experiencia del Hospital México en Costa Rica, con la colocación del EUA AMS-800 en pacientes a los que se les realizó prostatectomía radical retropúbica en los últimos 6 años aplicando distintas técnicas quirúrgicas. Palabras clave: Incontinencia urinaria, esfínter urinario artificial.

SUMMARY


The placement of an artificial urinary sphincter is the procedure of choice for patients diagnosed with urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy.


A literature review of different databases about the artificial urinary sphincter AMS-800 is carried out with the purpose of pointing out the different components that comprise it, as well as highlighting its evolution over time and assesing the degree of effectiveness and safety of the device.


The experience of Hospital México in Costa Rica is presented, with the placement of the AUS AMS-800 in patients who underwent retropubic radial prostatectomy in the last 6 years applying different surgical techniques.

Keywords:

Urinary incontinence, artificial urinary sphincter.


INTRODUCCION


Existen múltiples opciones terapéuticas para tratar la incontinencia de esfuerzo, entre las cuales se incluyen: manejo conservador, fisioterapia del suelo pélvico, cateterismo uretral intermitente, sonda uretral permanente, tratamiento farmacológico, procedimientos de “suspensión”, las inyecciones periuretrales, reconstrucción del cuello vesical, neuromodulación y derivaciones urinarias.


Por otro lado, en una era donde se conoce que el tratamiento más utilizado para cáncer de próstata localizado se trata de la cirugía radical (Prostatectomía Radical Retropúbica), se ha reportado una incidencia de incontinencia urinaria posterior al procedimiento que varía de 4% hasta 60% dependiendo de la definición que cada autor utilice para determinar grado de incontinencia. No cabe duda que el porcentaje de pacientes que sufren de IUE posterior a PRR es elevado; es en estos pacientes en donde la mejor opción terapéutica es el EUA.

MATERIALES Y METODOS


  • Se llevó a cabo una búsqueda de bibliografía en las siguientes bases de datos: Medline, Clinical Key, MD Consult, Cochrane database.

  • Se buscaron artículos publicados en los últimos 15 años que documentaran acerca del Esfínter Urinario Artificial AMS-800, indicaciones quirúrgicas, resultados a corto y largo plazo.

  • De los artículos encontrados en esas bases de datos se realizó una selección siguiendo determinados criterios:

  • Se incluyeron estudios que evaluaran los resultados de eficacia, efectividad (porcentaje de pacientes que resultan continentes después de la implantación de EUA).

  • Se incluyeron únicamente artículos que se referían al uso de EAU en pacientes masculinos con incontinencia urinaria posterior a Prostatectomía Radical Retropúbica.

  • Se excluyeron estudios que sólo evaluaran modelos antiguos de EUA y no se refirieran al actual modelo AMS 800.

  • Se excluyeron los artículos escritos en otros idiomas que no fueran el español o el inglés

  • Se obtuvieron datos de pacientes con diagnóstico de IUE posterior a PRR, que se sometieron a implantación de EUA entre febrero 2008 a febrero 2014 en el Hospital México, Costa Rica.

  • Se toma una muestra de únicamente los pacientes operados por el Dr. Andrés Arley Vargas, cirujano urólogo.

  • Se excluyeron los pacientes que no asistieron a control postquirúrgico.

  • Se comparan resultados en continencia y complicaciones de los casos del Hospital México a los casos descritos en la revisión bibliográfica

HISTORIA


El dispositivo fue creado por el Dr. F. Brantley Scott en 1972. El primer prototipo que se presentó fue el AMS 721, sin embargo, la complejidad quirúrgica que implicaba su colocación impulso al desarrollo de más prototipos modificados (AMS-761, AMS-742, AMS-791 y AMS 792) con el fin de facilitar el acto quirúrgico y mitigar los fallos mecánicos. (Figura No. 1).



Finalmente, en 1983 culmina el proceso de modificaciones y se presenta el esfínter AMS-800. Para la creación de dicho modelo fue necesario implementar una serie de cambios, entre ellos: el uso de un balón en lugar de válvulas para regular la presión; cobertura de antibiótico en el aparato; disminución en la cantidad de componentes y conexiones; introducción de conexiones resistentes a acodaduras y que no requieren de suturas, manguito más angosto y con tamaños más pequeños. En conjunto, las modificaciones anteriormente citadas hicieron del esfínter AMS-800 el estándar de oro y la solución quirúrgica a prueba del tiempo para el control de incontinencia urinaria por esfuerzo de moderada a severa.

ESFINTER URINARIO ARTIFICIAL

AMS-800


El modelo de Esfínter Urinario Artificial AMS-800 es un dispositivo hidráulico, oclusivo. Está compuesto por 3 componentes básicos (Figura No. 2):


1. un reservorio, o balón regulador de presión.

2. un manguito oclusivo

3. una bomba de control


Todo el sistema se encuentra lleno de solución salina por lo tanto la fuerza oclusiva del manguito está determinado por el balón regulador de presión. Los tres componentes están conectados entre sí por un sistema de tubos de conexión a los que se unen mediante conectores rápidos sin sutura. El dispositivo es intracorpóreo por lo que ninguno de sus componentes puede estar expuesto.



COMPONENTES


  • Bomba de control:

Es la parte del EUA que es manipulada por el paciente. Su parte superior contiene la resistencia y las válvulas necesarias para transferir líquido hacia o desde el manguito. La mitad inferior es la parte que es manipulada por el paciente para ocasionar el desplazamiento de líquido a lo largo del dispositivo. Se coloca intraescrotal y su tamaño es de aproximadamente 1.2 cm de ancho y 3.3 cm de largo

  • Balón regulador de la presión (PRB):

Está fabricado a partir de un polímero de silicón que le proporciona su capacidad de resistir a desgarros y desgasto. La presión producida depende de la elasticidad de la pared del reservorio, que de paso depende del grosor de la pared y de la cantidad de líquido dentro del reservorio. La relación presión volumen es linear hasta conseguir una meseta entre 16-24 ml de líquido, manteniendo un rango corto predecible. La presión en el sistema se mantiene excepto cuando se comprime la bomba de control.

Se han diseñado diferentes rangos de presión para el reservorio:


• 41-50 cm H2O/30 a 37 mm Hg

• 51-60 cm H2O/38 a 44 mm Hg

• 61-70 cm H2O/45 a 51 mm Hg

• 71-80 cm H2O/52 a 59 mm Hg

• 81-90 cm H2O/60 a 66 mm Hg

No hay un método objetivo de determinar la presión adecuada para un paciente por lo que se trata de una decisión que se realiza intraoperatoriamente según el criterio del cirujano. Lo ideal es aplicar la mínima presión necesaria que permita la continencia y también evitar la erosión de los tejidos. El estándar más utilizado es el 61-70 cm H2O.

  • Manguito oclusivo o “cuff”:

Su función es de comprimir la uretra impidiendo la salida de orina. Se encuentra disponible en varios tamaños, en un rango de 3.5 a 11 cm de longitud, mientras que todos mantienen un ancho de 2 cm; la variabilidad de longitud permite colocarlos ya sea en el cuello vesical o en la uretra bulbar. El tamaño que se va a utilizar se determina intraoperatoriamente midiendo la circunferencia alrededor del cuello vesical o de la uretra bulbar.

  • Medidor de la uretra:

Existen manguitos de diferente longitud, por lo que es esencial medir la uretra. Se emplea el medidor de la uretra para determinar cuál será el tamaño del manguito. Las longitudes varían desde 3.5 cm, la cual es idónea para casos de revisión o atrofia uretral, 4.0 cm que se considera el estándar a utilizar, hasta 4.5 cm que cada vez se utiliza con menos frecuencia. Es indispensable realizar una medición lo más precisa posible del maguito, pues si queda muy ajustado el paciente podría presentar dificultad para iniciar la micción y en casos extremos producir obstrucción y eventualmente favorecer el desarrollo de atrofia y erosión uretral, y por el contrario si queda muy flojo el paciente seguirá incontinente.

COMPLICACIONES


Si bien son poco frecuentes las complicaciones que se pueden presentar al implantar un esfínter uretral artificial cuando se toman en cuenta variables como longitud adecuada del manguito, rango de presión del reservorio o cuidados preoperatorios, no se está exento de ellas por completo, por lo que es vital tenerlas en cuenta. Entre ellas:


— Infección:

  • La complicación más temida; en la literatura más reciente se documenta una incidencia de 0.5% a 10.6% (Figura No. 3)

  • No está claro en la literatura si está relacionado con el tipo de profilaxis operatoria; descuido en ambiente estéril durante cirugía o septicemia postoperatoria.

  • Tradicionalmente se inicia con tratamiento antibiótico, en el caso de que mejore con este tratamiento lo más probable es que la prótesis no estuviera realmente infectada. La infección verdadera sólo mejora con la extracción del esfínter, que sepodrá reemplazar una vez que los signos de infección hayan desaparecido.


— Complicaciones mecánicas:


Casi todas relacionadas a falla física del aparato que ocurre en menos del 3% de los casos.

  • La mayoría de los casos se debe a problemas con la bomba de control o en la pérdida del líquido del sistema por perforación del manguito. Sin embargo, estas cifras incluyen los fallos mecánicos que se producían en los prototipos antiguos. Afortunadamente con los avances tecnológicos esto es cada vez menos frecuentes.

  • El resto de los problemas mecánicos suelen ser debidos a errores durante el acto quirúrgico: arañazos en el manguito o reservorio con instrumentos no protegidos que facilitan la perforación o introducción de aire, sangre o tejidos al llenar el sistema con el líquido, acodadura de tubos (cuando son excesivamente largos) y rotación de la bomba de control que impiden la libre circulación del líquido por el sistema


— Erosión uretral:

  • Incidencia puede variar entre 12 a 14%; el 70% de los casos sucede en pacientes masculinos que se les coloco el manguito a nivel de uretra bulbar.

  • Puede presentarse en el postoperatorio temprano secundario a trauma de la cirugía y/o infección; o puede presentarse de manera tardía como consecuencia de la isquemia progresiva de los tejidos incluidos en el manguito. La presentación tardía se ha descrito en casos donde se dejó el catéter uretral por más tiempo, especialmente si no hubo un periodo de desactivación adecuado.

  • Puede manifestarse como una erosión interna (del manguito a través del cuello vesical o uretra bulbar) o externa (de la bomba de control, reservorio y/o tubos de conexión a través de la piel). Lo más frecuente es la erosión interna de la uretra bulbar y se supone que es debida a un exceso de presión en el reservorio, aunque en la literatura no está descrito la presión del reservorio encontrada en los casos de pacientes que presentaron erosión. En al menos un artículo se ha descrito que la utilización de reservorios de más de más de 80 cm H2O condiciona la presencia de erosión. (Figura No. 4)

  • El manejo de esta complicación es la extracción del esfínter y colocación de un catéter uretral para permitir que la uretra cicatrice adecuadamente. Es recomendable realizar una uretrocistografía a las 3 semanas para confirmar que no haya extravasación del medio de contraste. Se puede realizar un nuevo intento de colocar un esfínter en al menos 3 meses después de la extracción.

— Atrofia uretral

  • Está condicionada por varios factores, entre ellos el tamaño del manguito y la presión del reservorio. Se trata de un proceso que progresa hasta un punto donde el manguito no puede transmitir su presión hacia una uretra de menor calibre; a ello hay que añadir los efectos de la isquemia en la mucosa y submucosa uretral, en virtud de los cuales la uretra pierde su capacidad de sellado. El resultado final es la reaparición de incontinencia.

  • En cierto modo, la atrofia uretral ocurre siempre que se coloca un esfínter artificial, pero sólo se considera como una complicación cuando el paciente requiere cirugía para solucionar el problema, que generalmente consiste en el cambio del reservorio del manguito por uno de menor tamaño.


Debido a la escasez de una base de datos consistente en nuestro medio, no se cuenta con un adecuado registro de casos; sin embargo, se estima que los primeros casos realizados en nuestra institución fueron en el año 2002. El abordaje quirúrgico que se utilizó inicialmente fue el perineal/retropúbico con doble incisión. Esta técnica consiste en efectuar una primera incisión perineal, para lograr una disección uretral por el periné, y el balón se colocaba en el espacio de Retzius. (Figuras No. 5A y 5B) (Figura No. 6)



Para el año 2005 se adoptó una nueva técnica en nuestro hospital que consistía en un abordaje peno-escrotal, que recibe el nombre de técnica transescrotal de Wilson. Dicho procedimiento fue descrito por el Dr. Wilson en el año 2003 y radicaba en efectuar una incisión escrotal transversa alta con el paciente en posición supina a través de la cual se disecaba la uretra bulbar y a su vez permitía acceder al espacio Retzius con mayor facilidad. Se realizaba la correspondiente medición de lacircunferencia uretral, para colocar el manguito alrededor de la uretra; se abría la fascia transversalis inmediatamente arriba del hueso púbico y se coloca el balón en el espacio retropúbico. Una vez colocado, el balón se llenaba con 22 a 25 cc de solución salina.

Luego de la colocación del balón regulador de presión se procedía a elevar el aspecto inferior de la incisión escrotal, y así crear un espacio debajo de la piel escrotal y el músculo dartos como un tipo de saco para colocar la bomba de control. Loscomponentes se conectaban y se revisaba el dispositivo. El esfínter se activaba 6 semanas después de la cirugía.

A pesar de que presentaba la ventaja de realizar una única incisión, con el tiempo se concluyó que las tasas de incontinencia recurrente con el tiempo eras explicadas por la incapacidad de acceder a la uretra bulbar proximal, donde el segmento uretral es de mejor calidad y de mayor calibre. (Figuras No. 7 y 8)




TECNICA DE DOS INCISIONES

La técnica de Morey se comenzó a implementar en nuestro centro médico en noviembre de 2013, tras una pasantía que realizó uno de nuestros cirujanos urólogos, el Dr. Andrés Arley con el Dr. Allen Morey en el mismo año (Figura No. 9) Dicha técnica consiste en colocar al paciente en posición de litotomía, realizar una incisión de 4-5 cm en línea media del periné; Se utiliza electrocauterio para disección del tejido subcutáneo hasta localizar el músculo bulboesponjoso, el cual se incide en línea media para exponer la uretra.





A continuación, se identifica el cuerpo esponjoso y se diseca de manera que quedé libre del tejido circundante. La localización ideal para la colocación del manguito es justo proximal a la bifurcación de los cuerpos. Se incide la Fascia de Buck para permitir disección alrededor de la uretra dorsal; esto se debe realizar bajo visión directa para evitar lesión uretral. Luego de disección circunferencial, se pasa un clamp alrededor del cuerpo esponjoso. El uso de un dreno de penrose en este espacio puede facilitar la creación de un túnel adecuado para la colocación del manguito. El dreno se cambia por una cinta de medida para determinar el tamaño ideal de manguito. Si hay una catéter uretral colocado se puede retirar para tener una medidamás certera de la uretra. El manguito debe ajustarse de manera que rodee toda la uretra, pero no la obstruya. (Figura No. 10)




Se realiza una segunda incisión de 5 cm en el cuadrante abdominal inferior derecho o izquierdo justo arriba del canal inguinal. Con electrocauterio se diseca la fascia de la pared abdominal que luego se incide. El músculo subyacente se divide para permitir acceso al espacio preperitoneal.


Se realiza disección digital para crear un espacio adecuado para el reservorio. Una vez que se ha creado el espacio se escoge el reservorio, el más comúnmente utilizado es el de 61-70 cm H2O. Se recomienda cerrar la fascia antes de llenar el reservorio para evitar daño del aparato.


Las conexiones del manguito se pasan desde la herida perineal a la herida abdominal utilizando un trocar pequeño. Este trocar se pasa debajo de la fascia de Colles y permanece cerca del pubis. Una vez que las conexiones se tubularizan, se realiza disección para colocar la bomba de control en el escroto anterior del mismo lado de la incisión abdominal. Se crea un túnel por arriba del anillo inguinal, pero profundo en la fascia de Scarpa. Disección digital en este plano permite acceso al escroto anterior para crear un saco donde se colocará la bomba de control.


Una vez colocados los tres componentes, el reservorio se llena con 21-24 ml de solución salina o medio de contraste. El uso de medio de contraste permite visibilidad del sistema al realiza una radiografía simple si se requiere valoración pormalfuncionamiento en algún momento. Muchos autores reportan la preferencia de utilizar solución salina por estudios que han reportado que la viscosidad del medio de contraste y su potencial hipertonicidad pueden provocar que haya un mal flujo a lo largo del sistema, haciendo el ciclo normal más difícil.


Las partes se conectan utilizando un sistema de conexión rápida. La tubería de la bomba de presión hacia el reservorio es azul, y del manguito a la bomba de presión es blanca. Recientemente ambas tuberías son transparentes o bien, de color anaranjado por el Inhibizone (cubierta antibiótica). Se diferencian porque una es rayada, la otra es lisa. Antes de realizar la conexión, se deben cortar los tubos para que haya una longitud adecuada. Es importante asegurarse que no haya burbujas de aire en el sistema, esto se puede evitar drenando cada tubería manteniendo el vacío antes de hacer la conexión.


Después de la conexión, el aparato se cicla una vez para asegurarse que funcione adecuadamente y se deja en una posición de desactivación. Al igual que en la otra técnica, se puede dejar el catéter uretral según escogencia del cirujano; se deja el aparato inactivado por 6 semanas.


Desde el año 2013 hasta la actualidad en el hospital México en San José Costa Rica, se implantan los esfínteres urinarios artificiales AMS-800 utilizando la técnica de dos incisiones o técnica de Morey. Entre los principales cambios aplicados con la implementación de esta técnica están:

• Se regresó a la doble incisión (previamente incisión penoescrotal única de 7cm)

• Se enfatizo en el extremo cuidado al manipular la uretra

• Utilización de lupas de magnificación 3.0 X de rutina

• Posición de litotomía, cirujanos de pie (previamente posición supina)

• Instruirse en la elaboración del espacio submuscular bajo el músculo recto abdominal

• Balón inflado con 23 - 24 cc en promedio (previamente 21cc)


RESULTADOS


Durante la recolección de datos se encontraron 38 casos de pacientes valorados por los asistentes de Urología del Hospital México con diagnóstico de IUE posterior a PRR que fueron sometidos a implantación de EUA entre febrero 2008 y diciembre de 2017


Se reportan los casos operados por el Dr. Andrés Arley Vargas y el Dr. Luis Esquivel Vindas. Además, se omitió un caso por no tener seguimiento postquirúrgico, por lo que en total se analizaron 25 casos. (Figura No. 11)

Para determinar si el paciente tenía indicación quirúrgica se utilizaron dos parámetros:


Datos clínicos de incontinencia severa: uso de más de 4 pañales al día.

Cistoscopía: se debía demostrar permeabilidad uretral completa.

En todos los pacientes se documentó incontinencia urinaria severa clínica; en cuanto a la cistoscopía la mayoría de los pacientes (84% de los pacientes) tenían permeabilidad uretral completa, 12% con esclerosis de cuello vesical y 4% con estrechez de uretra bulbar que requirieron de intervención quirúrgica, cervicotomía o uretrotomía interna respectivamente, previo a implantación del EUA (Figura No. 12). En estos pacientes se les realizó una cistoscopía control en el postoperatorio donde se demostró permeabilidad uretral completa.




En todos los casos se estableció un período de al menos 6 meses previo a la cirugía donde hubo al menos 2 citas para verificar que no existiera una estrechez uretral activa; esto se verificó mediante la colocación de una sonda uretral 16 Fr., la cual debía de pasar sin ningún tipo de resistencia.


Al internar al paciente se realizó de rutina un urocultivo para descartar sepsis previo al procedimiento. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica prequirúrgica con una cefalosporina de tercera generación.

En cuanto a la técnica quirúrgica, la preparación del campo quirúrgico fue con una preparación perineal de al menos 10 minutos.


Dependiendo del abordaje utilizado, el paciente se colocó en posición de litotomía al realizar la técnica de dos incisiones y en posición supina con la extremidad en abducción al utilizar la técnica transescrotal de Wilson.


A todos los pacientes se le colocó una sonda Foley primero para vaciar la vejiga y lograr identificar la uretra durante la disección.


La mayoría de los casos se realizaron por abordaje transescrotal de Wilson (76%), el resto se realizó con técnica de doble incisión (24%) (Figura No. 13) esto, analizando los datos 2008 a 2014. De 2014 a 2017 se ha utilizado exclusivamente el abordaje descrito por Morey.




Se realizó un análisis de complicaciones del total de la muestra y luego según abordaje quirúrgico.


De la muestra tomada, 7 (28%) pacientes de los 25 presentaron complicaciones postquirúrgicas (Figura No. 14), la mayoría (5 de 7 pacientes) presentaron la complicación en un período temprano de su postoperatorio (menos de 6 semanas), los otros dos casos presentaron una complicación en un período más tardío (al menos un año después de la cirugía).





Fueron más frecuentes las complicaciones durante el abordaje transescrotal, aunque éste dato no es tan significativo pues como fue mencionado previamente hubo más casos realizados con esta técnica.


Hubo dos complicaciones más frecuentes: sepsis del implante, lesión uretral. La primera es una complicación descrita en la literatura, que ocurre con una incidencia de 0.5% a 10.6%; en este caso sucedió en un 7.6% de los casos. La lesión uretral iatrogénica no está descrita como tal en la literatura pues tiene muchas variables, en los casos dentro de esta revisión, una de las lesiones fue documentada intraoperatoriamente pues se documenta fibrosis uretral que dificultó la disección adecuada de los tejidos provocando ultimadamente la lesión uretral por lo que no se realizó la implantación del esfínter.


El segundo caso corresponde a un paciente que presentó retención aguda de orina en el postoperatorio número 2 días y consultó a un centro médico diferente donde sufrió lesión uretral posterior a una colocación traumática de una sonda Foley 18 French. El último caso se trata de un paciente a quién se le colocó el esfínter en el 2010, se mantuvo con continencia completa hasta el 2013, año donde sufrió un accidente de tránsito con trauma uretral asociado que requirió de intervención quirúrgica con retiro del implante.




En todos los casos descritos de complicaciones se realizó una revisión del implante y en todos los casos se tomó la decisión de retirar el esfínter.


En cuanto a la evolución de los pacientes operados entre 2008 y 2014 que no presentaron complicaciones, 94% (17 de 18 pacientes) han presentado una mejoría significativa de continencia (Figura No. 16). Se clasificó el nivel de continencia en cuatro grupos: continencia total, continencia del 90% (paciente requiere de una toalla al día), continencia 80% (paciente requiere de dos toallas al día), incontinencia. Es importante resaltar que la mayoría de los pacientes presentan continencia total, independientemente del abordaje utilizado.




En esta figura podemos rescatar que todos los pacientes con abordaje de doble incisión consiguieron continencia total. El 92% de los pacientes con abordaje transescrotal lograron una mejoría significativa de la continencia, el 62% consiguió continencia total, 23% con continencia del 90%, 7.5% continencia de 80%. Sólo un paciente (7.5%) persistió incontinente a pesar de la cirugía.


En todos los casos, la cirugía fue de corta estancia hospitalaria, los pacientes se egresaron al día 1 o 2 postoperatorio. En cuanto al catéter uretral, los de abordaje transescrotal se egresaron con catéter por 5 a 7 días, los de abordaje de doble incisión se les retiró en el postoperatorio un día.


En cuanto al seguimiento, todos los pacientes se valoraron en consulta externa en el postoperatorio de una semana para valorar evolución; el esfínter permaneció inactivado por 6 semanas.



DISCUSION


En la literatura hay múltiples reportes de series de casos acerca de la implantación de EUA. Sin embargo, la metodología de estos reportes incluyendo definiciones de grado de incontinencia, tasas de éxito, seguimiento y complicaciones es inconsistente en cada estudio. Además, hay una heterogeneidad significativa en la población de pacientes en cuanto a género, edad y etiología de la incontinencia. Esta variabilidad hace que sea dificultoso comparar resultados entre estudios.


Un metaanálisis publicado en 1999 reporto una mejoría en continencia de 88% de los pacientes posterior a la implantación de EUA, y 73% de los pacientes lograron continencia total. Luego de cambiar por un manguito más angosto y posterior, se documenta una tasa de éxito de hasta 92%. El problema con estos resultados es que no hay establecido un periodo de seguimiento que nos permita obtener información acertada, en el metaanálisis de 1999 describen que un seguimiento adecuado es de un año, otros estudios posteriores recomiendan al menos 5 años de seguimiento.


La revisión que se realizó en el Hospital México es limitada pues la muestra es pequeña, pero aun así se puede rescatar que el diagnóstico y manejo de incontinencia urinaria de esfuerzo posterior a prostatectomía radical retropúbica en Costa Rica es similar al realizado en otros centros descritos en la literatura.


  • A todos los pacientes se les realizo diagnóstico clínico de incontinencia y se corroboró la permeabilidad uretral mediante cistoscopía, asegurando que estuvieran libres de estrechez uretral activa por al menos seis meses previos a la implantación del esfínter.

  • La preparación preoperatoria y perioperatoria, en cuanto a profilaxis antibiótica y técnica de asepsia y antisepsia fueron iguales que las descritas en la literatura. Sin embargo, recientemente la profilaxis se amplió a la cefalosporina de 3ª generación y un aminoglicósido, en vista de la recomendación de las guías AUA

  • En cuanto a las complicaciones postoperatorias, se observa que el porcentaje de complicaciones es similar al descrito en la literatura; es importante enfatizar que la incidencia de complicaciones es menor en el abordaje de doble incisión.

  • A pesar de que la muestra es pequeña y el número de casos de cada abordaje no es igual, se puede inferir valorando el porcentaje de continencia obtenido que al igual que lo descrito en la literatura, el abordaje de doble incisión tiene un mayor porcentaje de continencia postoperatoria que el abordaje transescrotal.

Se requiere de más estudios prospectivos para valorar la evolución a largo plazo de estos pacientes pues aún en Costa Rica la experiencia es de pocos años, pero al menos con esta muestra analizada podemos inferir que nuestro país va bien encaminado a poderse comparar con los estándares internacionales.


CONCLUSIONES


Tal y como se señalo al inicio, la cirugía radical representa en la actualidad, la modalidad de tratamiento preferible para el cáncer de próstata localizado, claro está, dejando efectos adversos en los pacientes sometidos a este procedimiento como lo es la incontinencia urinaria de esfuerzo. Gracias a la evolución y seguridad demostrada del esfínter urinario artificial AMS-800, en combinación con avances en técnicas quirúrgicas adoptadas en nuestro centro médico en los últimos cinco años, se ha logrado aumentar la cantidad de pacientes continentes luego de una prostatectomía radical retropúbica.


De igual forma las complicaciones postquirúrgicas se han logrado minimizar con una correcta evaluación prequirúrgica, en la cual se seleccionan a los pacientes más idóneos para poder implantar el dispositivo, descartando así aquellos que no satisfacen los criterios.


Si bien es cierto, la muestra analizada en el hospital México en Costa Rica es pequeña y se requiere de más tiempo y estudios prospectivos para poder valorar objetivamente la evolución a largo plazo de los pacientes sometidos a una implantación de esfínter urinario artificial, se puede inferir que nuestro país va bien encaminado a poderse comparar con los estándares internacionales.




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