PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA, NUESTRA EXPERIENCIA

PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA, NUESTRA EXPERIENCIA


Javier Flores (1,2); Natanael Garcia (1); Humberto Cabrera (3); Carlos Fajardo; Luis Fiallos; Hector Ruiz (1); Juan Carlos Mendoza (4)); Robert Gernat (1)

(1) Servicio de urología Hospital de especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). (2) Coordinador Unidad de Urolaparoscopia IHSS, Urólogo Hospital Militar de Tegucigalpa (3) Cirujano General Laparoscopista, Hospital Militar de Tegucigalpa (4) Cirujano General Laparoscopista, Hospital de especialidades IHSS Correspondencia: Javier Flores, E-mail: javihn166@hotmail.com


RESUMEN


Las opciones mínimamente invasivas para el tratamiento del cáncer de próstata, están ampliamente difundidas, entre estas la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) es una técnica que ha demostrado al igual que prostatectomía radical abierta o robótica excelentes resultados oncológicos y funcionales.

Entre agosto de 2017 y noviembre de 2018 se operaron 18 pacientes con cáncer de próstata mediante PRL en hospitales de la ciudad de Tegucigalpa, Honduras. Se presenta el análisis descriptivo.


La media de edad fue de 63 años, con un rango entre 52 y 77 años. El 66% de los pacientes correspondían al grado 1 y 2 ISUP. La media de tiempo de cirugía fue de 181 minutos con un DE (desviación estándar) de 14. En el 28% (n=5) se reporto complicaciones, pero todas fueron complicaciones menores, (clasificación de clavien-dindo). La mediana de días de hospitalización post-cirugía fue de 3 con un rango de 2 y 4.


Al analizar la pieza quirúrgica, la mayor parte de los pacientes correspondían al grupo 1 y 2 ISUP (16.6 % y 33.3% respectivamente), En 2 pacientes hubo márgenes quirúrgicos positivos. El 72% (n=13) de los pacientes esta completamente continente, 22.2% (n=4) utilizan una compresa de seguridad durante el día. Con una mediana de seguimiento de 6 meses (rango: 1-15 meses), en 2 (11.1%) pacientes hubo elevación progresiva del antígeno prostático especifico.


Concluimos que PRL es seguridad de realizar en nuestro medio con excelentes resultados oncológicos y funcionales a corto plazo.


ABSTRACT


Minimal invasive techniques for treatment of prostate cancer are widely available, amongst them laparoscopic radical prostatectomy (LRP), which has proven to be as effective in an open or robotic approach, yielding excellent oncological and functional results.


A total of 18 patients were operated by a single surgeon between August 2017 and November 2018 using LRP in diverse hospitals in Tegucigalpa, Honduras.


A descriptive analysis of all 18 patients were as follows, an average patient age was 63 years old, ranging from 52-77 years. 66% of the patients corresponded to ISUP grades I and II. An average operating time was established at 181 minutes with a standard deviation of 14. In total, 28% (n=5) of thepatients reported surgery related complications, yet all were minor complications according to the Clavien-Dindo classification. Post -operative length of stay was 3 days, ranging from 2-4 days.


Upon analysis of the specimens most patients corresponded to ISUP grades 1 and 2 (16.6% and 33.3% respectively). Two patients had positive surgical margins. Post-operative continency was 72% (n=13) while only 22.2% (n=4) had to use protective diaper during the day. With a mean follow-up 6 month postoperative (range:1-15 month), only 2 (11.1%) had a progressive elevation of prostatic specific antigen.We conclude that LRP is feasible to do in our settings, with excellent short term oncological and functional results.

INTRODUCCION


El cáncer de próstata actualmente ocupa el segundo lugar de los canceres diagnosticados en hombres, lo que representa el 15% de todos los canceres diagnosticados (1). Desde la era del APE ( antígeno prostático especifico), ha habido un aumento en el diagnostico, sobre todo de casos localizados, con lo que aumenta el numero de casos susceptibles de tratamiento curativo (2).


El aumento en el diagnostico de cáncer de próstata localizado y de bajo grado (grupo 1 ISUP: The 2005 International Society of Urological Pathology (3)), también plantea el problema del supra-diagnostico y supra-tratamiento con la consiguiente afectación de la calidad de vida (4). Por lo tanto se debe elegir en la medida de lo posible el tratamiento que menos consecuencias tengas sobre la calidad de vida; eligiendo junto al paciente debidamente informado entre las diferentes modalidades de tratamiento disponible en cada centro, las que puede ir desde vigilancia activa(5), las técnicas quirúrgicas, Radioterapia (RT) y tratamientos focales.


Actualmente las opciones de tratamiento quirúrgico en el cáncer de próstata localizado y localmente avanzado (Clasificación de D´amico´s (6)) son la prostatectomía radical retropúbica (PRR), prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y prostatectomía radical robótica asistida por laparoscopia (PRRAL), las tres técnicas tienen similares resultados oncológicos en cirujanos con experiencia (7), en cuanto resultados funcionales datos recientes información de una leve superioridad de la PRRAL frente a PRR y PRL en cuanto a resultados funcionales (continencia y función eréctil) (8).


En nuestro medio la opción menos invasiva posible para el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata es la PRL, pero esta no esta plenamente desarrollada. En julio de 2017 se presento un proyecto de implantación de un programa cirugía laparoscópica urológica en el hospital de especialidades del instituto hondureño de seguridad social (IHSS), por un urólogo con la experiencia y técnica plenamente desarrollada; dentro de las cirugías a desarrollar estaba la PRL. El proyecto fue presentado además en el Hospital Militar de Tegucigalpa.


Se presenta y analiza la serie de casos de pacientes con cáncer de próstata sometidos a PRL, de agosto de 2017 a noviembre de 2018, realizados predominantemente en el hospital militar y el IHSS de Tegucigalpa.


MATERIAL Y METODOS


Estudio de serie de casos retrospectivo. Entre agosto de 2017 y noviembre de 2018 se operaron 18 pacientes con cáncer de próstata mediante PRL, 9 en el hospital militar, 4 en el IHSS y 5 en hospitales privados de Tegucigalpa. (Ver imagen 1)




En todos los hospitales el equipo empleado fue de la marca Karl-Storz, con monitores y cámaras de alta definición, se empleo óptica de cero grados de 10mm, además se empleo energía monopolar y bipolar y en la mayoría de los casos se empleo una pinza de ligasure Maryland laparoscópico de 5 mm. Entre los ayudantes se conto con el apoyo de dos cirujanos generales laparoscopistas.


La técnica empleada en trasperiotoneal con 5 puertos, para abordaje pélvicos, dispuestos en abanico. Como variantes propias a la técnica convencional (para mas información de detalles técnicos visitar el siguiente enlace: https://www.youtube.com/user/javihn166), se destaca el abordaje lateral izquierdo al cuello vesical, disecando en primer lugar vesícula seminal y conducto deferente izquierdo; esto permite la disección posterior del cuello vesical que permite la preservación del mismo en la mayoría de los casos. En caso de preservación de estructuras neuro-vasculares se diseca en primer lugar el plano posterior de la próstata y a continuación el plano lateral, utilizando clip de polimero de 10 mm. En el momento del abordaje del complejo venoso dorsal, se aumento la presión del neumoperitoneo de 12 a 15 mmHg, una vez realizada la sección de la uretra y extracción de pieza se valora si es necesario la ligadura del complejo. La anastomosis uretro- vesical se realiza con 2 suturas semicontinuas de monofilamento de absorción rápida 3-cero.


Se realiza linfadenectomia extendida en los casos que esta indicado, cuando la probabilidad de afectación ganglionar es mayor del 5%, para el calculo se utiliza la calculadora del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (https://www.mskcc.org/nomograms/prostate/pre_op). Se realiza preservación de estructuras neurovasculares en los casos de bajo riesgo (Grupo 1) y riesgo intermedio (grupo 2) cuando la afectación es unilateral, conservando únicamente el lado libre de tumor.


La recolección de los datos se realizo de forma retrospectiva, utilizando una hoja de recogida de datos, luego estos fueron introducidos en un formulario electrónico diseñado en Microsoft Access 2010 ©. El procesamiento y análisis descriptivo de los datos se realizo en Stata 13 ©.


Se analizaron variables demográficas, comorbilidades, diagnostico, se valoro tiempo quirúrgico, días de hospitalización, complicaciones perioperatorias (para lo que se utilizo la clasificación de Clavien-Dindo (9)), tasa de trasfusión, resultados oncológicos y funcionales a corto plazo.


RESULTADOS


Hasta noviembre de 2018 se han operado un total de 18 pacientes. Los datos generales se resumen en la tabla 1. La media de edad fue de 63 años, con un rango entre 52 y 77 años. El 66% de los pacientes correspondían al grado 1 y 2 ISUP, en el 22% de los pacientes se realizo linfadenectomia y en el 33% preservación de estructuras neuro-vasculares.


La media de tiempo de cirugía fue de 181 minutos con un DE (desviación estándar) de 14. En el 28% (n=5) se reporto complicaciones, pero todas fueron complicaciones menores, utilizando la clasificación de clavien-dindo. Un paciente requiero trasfusión de hemoderivados en el postoperatorio, por perdida sanguínea durante la cirugía. La mediana de días de hospitalización post-cirugía fue de 3 con un rango de 2 y 4.



En la tabla 2 se resumen los resultados oncológicos y funcionales. Al analizar la pieza quirúrgica, la mayor parte de los pacientes correspondían al grupo 1 y 2 ISUP (16.6 % y 33.3% respectivamente) , pero también se observo pacientes con estadio y grupo ISUP mayor que el informado en la pieza quirúrgica, con un 27.7% del grupo 4 y 5 ISUP. En 2 pacientes hubo márgenes quirúrgicos positivos, en ningún paciente de los que se realizo linfadenectomia hubo ganglios linfáticos positivos para malignidad.


Con tiempos de seguimiento desiguales, el 72% (n=13) de los pacientes esta completamente continente, 22.2% (n=4) utilizan una compresa de seguridad durante el día, 3 de ellos tienen menos de un año de cirugía, uno de los pacientes utiliza pañal después de 12 meses de cirugía y esta pendiente de evaluación para decidir el mejor tratamiento para la incontinencia post-prostatectomia.


Uno de los pacientes continuo con el APE elevado en la primera evaluación. Con una mediana de seguimiento de 6 meses (rango: 1-15 meses), en 2 (11.1%) pacientes hubo elevación progresiva del APE, a uno de ellos se le realizo RT de recate.

DISCUSION


La puesta en marcha de un programa de cirugía laparoscópica urológica, plantea muchos desafíos, por lo que es importante el diseño del proyecto en el que se contemplen cada unos de los aspectos importantes, entre ellos: la capacidad instalada del centro, experiencia mínima por parte del equipo (enfermería, anestesiólogos, urólogos), el apoyo de otros servicios y definir que cirugías se pueden realizar.


En nuestra caso contamos con un urólogo con la formación y experiencia suficiente para llevar a cabo el programa, así como el apoyo del resto del equipo, incluidos cirujanos generales. Realizar la prostatectomía radical por vía laparoscópica plantea un desafío, sobre todo el los primeros casos, ya que el equipo se debe adaptar a la técnica empleada. Es importante destacar que en la cirugía laparoscópica el ayudante tiene un rol protagonista, facilitando la realización de la misma; el equipo debe actuar al unísono para lograra los mejores resultados.


La prostatectomía radical puede ser realizada por abordaje abierto, robótica o laparoscópica. Los abordajes menos invasivas, PRRAL y PRL, tienen menos complicaciones y una recuperación mas rápida, con la consiguiente reducción de la estancia hospitalaria(10). En el caso de nuestro estudio los días de hospitalización fueron 3 (DE: 0.7), con un porcentaje de complicaciones del 25%, pero todas corresponden a bajo grado de clasificación de Clavien-Dindo y solo un paciente requirió transfusión.


En cuanto los resultados oncológicos estos son equiparables a los publicados en la literatura (11, 12, 10) con márgenes positivos en 2/18 pacientes. Esta claro que los seguimientos son muy cortos para llegar a conclusiones sobre márgenes positivos, la recidiva de APE y la necesidad de tratamientos adicionales.


Los resultados de continencia urinaria son excelentes, con mas del 70% de los pacientes continentes totales en menos de 12 meses, solo reportado un caso de incontinencia moderada. Es probable que la preservación del cuello vesical que se logra en la mayoría de los casos con la técnica empleada influya.


En importante destacar que aunque se esta en una etapa inicial del programa, los resultados obtenidos son aceptables y que si bien es cierto la experiencia del cirujano se ha demostrado que es un factor importante para el éxito de este tipo de cirugías(13), consideramos que aun mas importante, es la del grupo, ya que el rol que cumple cada miembro del equipo es importante para lograr el éxito de una cirugía.


Estos resultados son una aproximación inicial, y esta claro que se deben realizar un nuevo análisis con resultados mas robustos que permitan llegar a conclusiones mas solidas.

CONCLUSION


La PRL es una técnica de mínima invasión, factible de realizar en nuestro medio, con aceptables resultados quirúrgicos, oncológicos y funcionales. Es preciso análisis posteriores para valorar resultados a largo plazo.



BIBLIOGRAFIA

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