Resonancia Magnética de cuerpo con difusión una alternativa diagnóstica en la evaluación y estadiaje


Resonancia Magnética de cuerpo con difusión una alternativa diagnóstica en la evaluación y estadiaje de pacientes con cáncer de próstata.


Whole body diffusion Magnetic resonance imaging, a diagnostic alternative in the evaluation and staging of patients with prostate cancer.

Rodolfo Ibarra (1); Hugo Arriaga (2)

(1) Radiólogo, Departamento de Radiología Hospital Centro Médico, Guatemala. (1) Urólogo, Urología Integral, Profesor Universidad Francisco Marroquín, Guatemala. Correspondencia: Rodolfo Ibarra, 6a. Avenida 3-47, Zona 10. Ciudad Guatemala — ribarra@centromedico.com.gt

RESUMEN


  • OBJETIVO: Presentar el uso de la Resonancia Magnética Nuclear de Cuerpo con difusión (RMN C+ difusión) como herramienta accesible para el diagnóstico de metástasis loco regional y a distancia en paciente con Cáncer de Próstata.


  • MATERIAL Y METODOS: Se describe el caso de un paciente de clínica privada y los estudios realizados de Tomografía Computada Abdominal (TAC), Centellograma Óseo, FDG PET Scan y RMN C + difusión para el diagnóstico y estadificación de Cáncer de Próstata Metastásico.


  • RESULTADO: Paciente masculino de 70 años quien presentó Antígeno Prostático Específico (APE) de 16 ng/ml a quien se realiza biopsia de próstata evidenciando Adenocarcinoma de Próstata Gleason 7 (4+3). Posteriormente se le realiza prostatectomía radical en agosto del 2017, variando el resultado de patología a Gleason 8 y tras la elevación del APE a los 2 meses se da Radioterapia de Salvamento en noviembre del 2017. Presenta APE en niveles bajos hasta enero 2020 que consulta por tener APE 65 ng/ml por lo cual se realizan estudios de diagnóstico y estadificación los cuales se describen.


  • DISCUSION: La RMN C+ difusión tiene mejor sensibilidad y especificidad que el Centellograma Óseo en la detección de metástasis óseas por Cáncer de Próstata, mejor sensibilidad que la TAC abdominal en detección metástasis ganglionares y muy similares con PET-CT.


  • CONCLUSIONES: El uso de la RMN C+ difusión en pacientes con Cáncer de Próstata es una herramienta que se puede utilizar como examen único para el diagnóstico de metástasis óseas, ganglionares y viscerales. Se recomienda realizar estudios comparativos locales para su validación.

Palabras clave:

Cáncer de próstata, metástasis,

Resonancia Magnética cuerpo con difusión, PET-CT.

ABSTRACT

  • OBJETIVE: To present the use of Whole Body Diffusion Magnetic Resonance Imaging (WB D MRI) as an accessible tool for the diagnosis of loco regional and remote metastasis in a patient with Prostate Cancer.


  • MATERIAL AND METHODS: The case of a private clinic patient and the studies carried out of Abdominal Computed Tomography (CT), Bone Scintigraphy, FDG PET Scan and WB D MRI for the diagnosis and staging of Metastatic Prostate Cancer are described.


  • RESULT: A 70-year-old male who presented Prostate Specific Antigen (PSA) of 16 ng / ml who underwent a prostate biopsy showing Prostate Adenocarcinoma Gleason 7 (4 + 7). Subsequently, he underwent radical prostatectomy in August 2017, varying the pathology result to Gleason 8, and after the elevation of the PSA at 2 months, Salvage Radiotherapy was given in November 2017. He presented PSA at low levels until January 2020, who consulted for have PSA 65 ng / ml, for which diagnostic and staging studies are carried out, which are described.


  • DISCUSSION: Whole Body Diffusion MRI has better sensitivity and specificity than Bone Scintigraphy in detecting bone metastases from Prostate Cancer, better sensitivity than abdominal CT in detection of lymph node metastases and very similar with PET-CT.


  • CONCLUSIONS: The use of WBD MRI in patients with Prostate Cancer is a tool that can be used as a all in one image modality to diagnose bone, lymph node, and visceral metastases. Local comparative studies are recommended for validation.

Keywords:

Prostate cancer, metastases,

whole body diffusion MRI, PET-CT

INTRODUCCION

El cáncer de próstata es el cáncer más común en hombres y es la segunda causa de muerte por cáncer en Estados Unidos. Aproximadamente 14% de hombres serán diagnosticados con cáncer de próstata en algún momento de su vida, de suerte que el 80% de los casos son diagnosticados en un estadio local (1).


El cáncer de próstata (CaP) es dividido en tres grupos de riesgo: bajo, intermedio y alto riesgo, los pacientes con alto riesgo son aquellos con Score de Gleason > 8, Antígeno prostático específico > 20 mg/dl, estadio T clínico ≥ T2c. Los pacientes de alto riesgo tienen alto índice de recurrencia, así como diseminación metastásica y muerte. (2)

Es por ello que un adecuado estadiaje de la enfermedad es primordial para determinar tratamiento y establecer pronóstico.


En el estadiaje local es muy importante determinar extensión extra capsular, invasión a vesículas seminales, extensión a órganos adyacentes y determinar adenopatía regional asociada. Estos parámetros son críticos para establecer estadiaje adecuado. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) multiparamétrica de próstata ha demostrado ser una técnica adecuada en la evaluación de la próstata y estadiaje local de la enfermedad.


En pacientes con diagnóstico de CaP es importante hacer exámenes adicionales en la evaluación de órganos abdominales en busca principalmente de adenopatía retroperitoneal o intra pélvica y evaluación del esqueleto, en busca de metástasis óseas. Las guías actuales recomiendan el uso de Tomografía Computarizada (TC) y/o RMN abdomino-pélvica para el estadiaje y detección de adenopatía, así como evaluación de órganos sólidos y Centellograma Óseo (Bone Scan) para descartar metástasis óseas. (3) El PET-CT puede también jugar un papel importante.


Recientemente Resonancia Magnética Nuclear de Cuerpo con difusión (RMN C + difusión) puede sustituir a Tomografía y Centellografía en la evaluación de adenopatía, lesiones óseas metastásicas, así como también evaluación de órganos intraabdominales, y una adecuada alternativa al PET-CT en la detección de metástasis. (4 y 5)

El presente artículo describe la utilidad de RMN C + difusión en la evaluación de pacientes con cáncer de próstata.


PRESENTACION DE CASO


Paciente masculino de 70 años quien en julio del 2017 consultó por síntomas urinarios obstructivos bajos leves. Al examen físico se encuentra nódulo de 0.5 cm de diámetro en región media de lóbulo lateral derecho de la próstata. Presentó un Antígeno prostático específico (APE) de 16 ng/ml con relación libre/total de 13%. Se realizó biopsia de próstata transrectal guiada por ultrasonido evidenciando Adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (4+3). Fue llevado a sala de operaciones el 28 de agosto del 2017 realizando prostatectomía radical, encontrando vesícula seminal derecha indurada y muy adherida a recto, la cual se reseca parcialmente. Patología reporta Adenocarcinoma de próstata Gleason 8 (4+4) en el lado derecho en un área de 2 x 2.5 cm con bordes libres, vesícula seminal izquierda sin infiltración y 6 ganglios linfáticos ilíacos externos (3 derechos y 3 izquierdo) libres de neoplasia. No reporta el patólogo la vesícula seminal derecha ni si penetra el tumor la cápsula prostática.

Se realiza control de APE en noviembre del 2017 con resultado de 3.6 ng/ml. Se inicia inmediatamente radioterapia con acelerador lineal Varian Clinac IX (sin realizar estudios de extensión), 50 Gy a pelvis a nivel de lecho prostático y ganglios peri vesicales y 25 Gy a región probable de remanente de vesícula seminal derecha. No se administró ningún tipo de bloqueo hormonal junto con la radioterapia.


Se da seguimiento con valores de APE con valores en abril y agosto del 2018 de 1.14 ng/ml y 0.88 ng/ml respectivamente.


En enero del 2020 presenta dolor lumbar bajo derecho y dificultad a la deambulación que amerita el uso de bastón, con APE 65 ng/ml. Se realiza Centellograma Óseo presentando hallazgos característicos de metástasis en 2a y 3a vértebra sacra (Figura 1). Tomografía abdominal evidencia nódulos hepáticos que hacen sospechar metástasis (Figura 2), así como leve hidronefrosis derecha. Se solicita FDG PET-CT indicando metástasis hepáticas en ambos lóbulos y sacro. (Figuras 3A y 4A) Se realiza RMN C con difusión para definir hallazgos de PET. En el estudio de RMN C + difusión se identifican múltiples lesiones nodulares con alteración de señal de intensidad en el hígado consistentes con metástasis (Figura 3B), infiltración de aspecto neoplásico en la pared lateral derecha vesical asociado con hidronefrosis derecha (que no se identifica en el estudio de PET-CT). (Figura 5). Así como también lesiones óseas metastásicas en sacro. (Figura 4B) Se inicia bloqueo hormonal con Acetato de Leuprolida 22.5 mg ( Eligard 22.5 mg) el 2 de marzo del 2020. Se evalúa el 23 de abril del presente encontrando adecuada movilidad sin uso de bastón, sin dolor en región lumbar y con APE de 1.42 ng/ml, Ultrasonido renal sin evidencia de hidronefrosis derecha.




DISCUSION


La Resonancia Magnética Nuclear de cuerpo con difusión (RMN C + difusión) es una técnica de evaluación radiológica muy útil y atractiva en la evaluación de pacientes oncológicos. Recientes avances tecnológicos han permitido la integración de bobinas, realizar estudios con mayor rapidez y mejoras en la calidad de las imágenes que ha permitido hacer estudios capaces de detectar metástasis. Tiene la ventaja de evaluación anatómica con secuencias convencionales de RMN y evaluación funcional tumoral mediante la secuencia de difusión, lo cual lo hace una atractiva alternativa al PET-CT, sin embargo, RMN C + difusión carece de radiación y no es necesario inyectar medio de contraste. (6)


Este artículo describe la utilidad de RMN C + difusión para la evaluación y estadiaje de pacientes con Cáncer de próstata.


El esqueleto axial es uno de los principales sitios de metástasis óseas en pacientes con CaP, especialmente de alto riesgo. Durante la última década se han hecho avances importantes en los estudios por imágenes en la detección de metástasis.


En el 2014 Shen et al efectuó un meta análisis para comparar el desempeño diagnóstico de PET-CT colina, RMN, SPECT y Centellograma Óseo en detección de metástasis en pacientes con CaP. De todas estas modalidades, el Centellograma Óseo demostró la menor sensibilidad y especificidad. Comparando especificidad de dichos estudios en la detección de metástasis óseas se encontró PET-CT colina 98%, RMN 96% y Centellograma Óseo 82% . (7)

De acuerdo al estudio de Jambor I et al publicado en 2016 RMN C + difusión tiene una alta certeza diagnóstica con mejor sensibilidad y especificidad que Centellograma Óseo y SPECT para detección de metástasis óseas con similares resultados en relación con PET-CT. Encontrando una sensibilidad para RMN C + difusión de 91% comparado con Fluoride PET-CT sensibilidad del 93%, mientras que con Centellograma Óseo encontraron una sensibilidad del 62%. Se demostró en este estudio alta certeza diagnóstica con RMN C + difusión que detectó lesiones que fueron falso-negativo con Centellograma Óseo. (8)


RMN C + difusión puede determinar la presencia de metástasis óseas adecuadamente, así como también respuesta a tratamiento con mucho mejor detalle comparado con Centellograma Óseo.


Un meta análisis publicado por Woo S et al en el 2018 evaluado 10 estudios que incluyó 1031 pacientes con cáncer de próstata encontraron que RMN tiene una sensibilidad de 96% y especificidad de 98% para detección de metástasis óseas. (9)


En una serie de 100 pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, Leucoret F et al comparó Tomografía Computarizada con RMN C + difusión en la detección de adenopatía metastásica, encontrando una sensibilidad y especificidad de RMN C + difusión de 82% y 96% respectivamente. Comparado con Tomografía que tuvo una sensibilidad y especificidad de 77% y 95% respectivamente.


Por otro lado, en esta misma serie se comparó la detección de metástasis óseas encontrando una sensibilidad y especificidad de RMN C + difusión de 98 y 98-100% respectivamente. Mientras que Centellograma Óseo (Bone Scan) apoyado con serie ósea metastásica radiográfica tuvo una sensibilidad y especificidad de 86% y 98% respectivamente. (3)

Pasoglou V et al en su estudio publicado en 2014, ha analizado la posibilidad de hacer un estudio único utilizando RMN C + difusión e incorporando RMN próstata multiparamétrica en el mismo protocolo para evaluar estadiaje T, N y M en pacientes con CaP alto riesgo, encontrando índices más altos en detección de metástasis óseas y ganglios linfáticos con sensibilidad y especificidad cercano al 100% con RMN C + difusión comparado con Centellograma/Tomografía con sensibilidad 85% y especificidad 88%. (10)


El presente caso ilustra claramente que RMN C + difusión es una herramienta muy poderosa en la evaluación de pacientes con cáncer de próstata. Se identificó claramente las lesiones hepáticas, las lesiones óseas en sacro, así como también la infiltración tumoral hacia la pared lateral derecha de la vejiga urinaria que causaba la leve hidronefrosis.

CONCLUSIONES


La RMN C + difusión permite en un solo estudio identificar lesiones metastásicas a distancia y evaluación loco-regional de la enfermedad. Es una adecuada alternativa que permite realizar dos estudios en uno sin necesidad de hacer Tomografía ni Centellografía Ósea. Por otro lado, compite con PET-CT en la detección de metástasis, pero es mejor que FDG PET-CT en el estadiaje local de la enfermedad. Es importante mencionar, RMN C + difusión carece de radiación y no hay necesidad de inyectar medio de contraste ni radiofármacos. Es recomendable realizar estudios comparativos a nivel regional para poder validar dicha herramienta.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos Rossana López por la transcripción del manuscrito.

BIBLIOGRAFIA


1. Rosenkrantz, A. MRI of the prostate A practical approach 2017 Thieme Medical Publishers 1-3

2. Pasoglou V, Larbi A, Collette L. et al One step TNM staging of high risk prostate cancer using magnetic resonance imaging (MRI): toward an upfront simplified “all in one” imaging approach ? Prostate 2014,74:469-477

3. Mottet N. et al EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on prostate cáncer, Part 1: screening, diagnosis and loal treatment with curative intention. Eur urol 2017;71:618-625.

4. Lecouvet FE, El Movedden J, Collette Can whole body magnetic resonance imaging with diffusion-weighted image replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for single step detection of metastasis in patients with high risk prostate cancer ? Eur urol 2012;62(1):68-75

5. Lecouvet FE, Simon M., Tombal B et al Whole body MRI versus axial skeleton MRI (AS-MRI) to detect and measure bone metastasis in prostate cancer (PCA) Eur Radiol 2010;20:2973-2982

6. Kapur A, Jain N, Kapur A, Mahajan G. Is whole body-diffusion MRI an alternative to PET-CT A review of the literature. Clinics in Oncology 2017;2:1-5

7. Shen G, Denj H, Hu S, Jia Z. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT and bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal radiol 2014;43:1503-1513.

8. Jambor I, Kuisma A., Ramedan S. Prospective evaluation of planer bone scintigraphy, SPECT, SPECT-CT, F-Na F, PET-CT and whole body MRI including diffusion for the detection of bone metastases in high risk breast and prostate cancer patients: SKELETA clinical trial. Acta oncològica 2016;55:59-67.

9. Woo S, Suh Ch, Kim SY et al Diagnostic performance of magnetic resonance imaging for the detection of bone metastasis in prostate cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur urol 2018;73: 81-91.

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