URETROPLASTIA EN EL HOSPITAL CALDERON GUARDIA. NUESTRA EXPERIENCIA.



Jeilan Martínez Hoed (1); Osvaldo Murcia Quirós (1)

(1) Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica.

RESUMEN

  • OBJETIVO: Revisar los primeros ocho casos de estenosis uretral manejados mediante uretroplastia en el Hospital Calderón Guardia.


  • MATERIAL Y METODO: Revisión de casos retrospectiva unicéntrica. Se tomaron las cirugías realizadas desde noviembre del 2018 hasta abril 2019. Se utilizaron variables preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias.


  • RESULTADOS: Se estudiaron 8 pacientes, edad media de 52 años. Cuatro debido a etiología traumática, 3 posterior a procedimientos endourológicos y 1 por liquen escleroso. Tiempos de espera para cirugía de 4.5 años y longitud de estenosis promedio 5.1cm. Se utilizaron diversas técnicas quirúrgicas para la resolución de los casos. Tiempo medio de cateterización 6 semanas. Un paciente presentó fuga del medio de contraste grado I.


  • CONCLUSIONES: Revisamos y presentamos la realidad del paciente al cual debemos tratar con estenosis uretral.

ABSTRACT


  • OBJETIVE: To review the first eight cases of urethral stenosis managed by urethroplasty at the Calderón Guardia Hospital.


  • MATERIAL AND METHOD: Revision of unicentric retrospective. Surgeries performed from November 2018 to April 2019. Preoperative, transoperative and postoperative variables were used.


  • RESULTS: 8 patients with a mean age of 52 years. Four of them had traumatic etiology, 3 after endourological procedures and 1 due to lichen sclerosus. Waiting time for surgery was 4.5 years and average stenosis length 5.1cm. Various surgical techniques were used for the resolution of cases. Mean time of urethral catheter use was 6 weeks. One patient had leakage of contrast medium classified as grade I.


  • CONCLUSIONS: We review and present the reality of the patient to which we must treat with urethral stenosis.

INTRODUCCION


En la actualidad la uretroplastia representa un desafío para los urólogos, requiere de entrenamiento, experiencia y una curva de aprendizaje importante16.


Etiología más frecuente de estenosis uretral consiste en escenarios de trauma y/o idiopática17. Aunque en Costa Rica no existen estadísticas formuladas las causas traumáticas son las predominantes seguido por complicaciones posquirúrgicas.


La motivación principal que conduce este estudio es; poder crear una pauta acerca del manejo actualizado y correcto de las estenosis uretrales. Dejando a un lado conductas que conllevan al paciente a ser sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas endoscópicas sin resolución.


El objetivo es revisar los primeros ocho casos de estenosis uretral manejados mediante uretroplastia en el Hospital Calderón Guardia para poder definir que estamos realizando y que se puede mejorar.

MATERIAL Y METODO


El estudio se diseñó de manera unicéntrica como revisión de casos retrospectivo, utilizando como población los primeros 8 pacientes que fueron sometidos a uretroplastia entre noviembre del 2018 y abril del 2019. Los datos fueron recolectados de los expedientes físicos que pertenecen al Hospital Calderón Guardia en el servicio de Urología. Se utilizaron variables preoperatorias, transoperatorias y posoperatorias.


Las variables preoperatorias incluyeron sexo, edad, etiología, tiempo de espera, hallazgos en uretrografía retrógrada y cistouretrografía miccional. Transoperatorio se determinó las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas y tiempo de cirugía. Posoperatorio tiempo de uso de catéter uretral, fístulas uretrales en uretrografía pericatéter, complicaciones y tiempo de seguimiento.

RESULTADOS


La población de sexo masculino, edades entre 36 y 77 años, promedio de 52 años. Como etiología un paciente presentaba estenosis de toda la uretra anterior debido a liquen escleroso. Tres pacientes sometidos previamente a procedimientos endourológicos: resección transuretral prostática, ureteroscopía y resección transuretral de vejiga. Cuatro pacientes secundario a trauma: accidente de tránsito(atropello), herida por arma de fuego, caída a horcajadas y lesión iatrogénica por colocación inadecuada de sonda uretral.


Tiempo de espera para cirugía entre 3 y 10 años, promedio 4.5 años. Uretrografía retrograda y cistouretrografía documentaron estenosis de uretra anterior con longitudes entre 2 y 13cm, promedio 5.1cm.

Tiempos quirúrgicos entre 3 y 5 horas, promedio de 4 horas. Se emplearon diversas técnicas quirúrgicas para la resolución de los casos incluyendo ASOPA1 con injerto de mucosa oral2 en cinco pacientes, ASOPA + McAninch3 con injerto de mucosa oral en dos pacientes y uretroplastia tipo Kulkarni4 en un paciente.

Tiempo de uso catéter uretral de 4 a 8 semanas, promedio 6 semanas. Solo un paciente presentó fuga grado I y los dos últimos pacientes todavía no se han realizado la uretrografía control. Tiempos de seguimiento oscilan desde los más recientes de 2 semanas hasta 5 meses para el primer paciente operado.

DISCUSION


En 1996 Morey y McAninch5, describieron la técnica por completo para poder lograr reconstrucciones uretrales en una etapa. Actualmente, considerada el estándar de oro para manejo de estenosis de uretra peneana y bulbar6, alejándose de lo inicialmente propuesto por Bengt Johanson7.


Según la etiología, se obtuvo que el 28.5% de las estenosis ocurrieron por manejo inadecuado de la uretra durante procedimiento endourológicos, comparado con el 2,2 a 9.8% de incidencia8 en series recientes denota un manejo inadecuado de la uretra.


Espera óptima para el procedimiento quirúrgico no debe exceder 43 días, si presentan catéter deben ser priorizados, ya que 16% de estos presentaran una complicación mientras esperan el procedimiento9. Si el periné es blando al tacto rectal, paciente se puede colocar en posición de litotomía y las lesiones asociadas se encuentran resueltas o estables, se puede realizar uretroplastia en 6 semanas o menos. No se encontraron diferencias en cuanto a disfunción eréctil, incontinencia urinaria o falla de la reconstrucción comparado con pacientes en los que se realizó el procedimiento en más de 12 semanas10posterior a un trauma.


Las estenosis uretrales largas de 5 cm o más, presentan mayor riesgo de recurrencia. Presentan la mayoría de las recurrencias a los 6 meses (75%)11.


Varias series recientes sugieren acortar el tiempo de cateterización hasta 8 días con uretrografía retrograda pericateter14. Diversos centros especializados persisten utilizando 3 semanas de duración ante la falta de estudios con adecuados niveles de evidencia al respecto.


Al documentar extravasación del medio de contraste se recomienda dejar una semana más de catéter o hasta que resuelva15. Clasificamos las fugas del medio de contraste en la uretrografía retrógrada pericatéter según lo propuesto por Erik T. Grossgold15.


No existe una técnica quirúrgica que pueda resolver todos los casos: se debe valorar individualmente cada paciente y no solamente tratar el sitio de estenosis uretral12. Históricamente, se ha tratado a los pacientes según la “escalera de tratamiento” en la que se requieren varias uretrotomías internas previas para empezar a considerar la cirugía abierta, según descrito en un artículo del año 1990 en una revista costarricense13.

Actualmente, emergen nuevos profesionales que han comenzado a realizar uretroplastia de manera individualizada en aras de proveer una atención actualizada y resolver la problemática del paciente en menos tiempo. En la muestra observada se describen diferentes técnicas de reparación que posibilitan al especialista ser resolutivo y que se puede interpretar como los primeros pasos en una nueva era en la que los pacientes no están condenados a un catéter suprapúbico permanente.



CONCLUSIONES


En este estudio documentamos y presentamos a la comunidad científica la realidad del paciente al cual tenemos que tratar con estenosis uretral y las diversas técnicas quirúrgicas que se están empleando en el HCG para su resolución. Solo se presentó una complicación, la misma con fácil resolución y se obtuvieron resultados satisfactorios en los primeros pasos dados tanto para el paciente como para el cirujano.


BIBLIOGRAFIA


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3. McAninch JW. Reconstruction of extensive urethral strictures: circular fasciocutaneos penile flap. J Urol. 1993; 149: 488-491.

4. Kulkarni SB, Kulkarni JS, Kirpekar DV. A new technique for urethroplasty for balanitis xerotica obliterans. J Urol. 2000; 163:352 (abstract V 31).

5. Morey AF, McAninch JW. Technique of harvesting buccal mucosa for urethral reconstruction. J Urol. 1996;155: 1696-1697.

6. Maxx A. Gallegos, Richard A. Santucci. Advances in urethral stricture management. PubMed (Internet). 2016 Dec 23 (citado 13 abril 2019) Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5225410/

7. Johanson B. Reconstruction of the male urethra in strictures. Acta Chirurgica Scandinavica. 1953; 176: 5.

8. Kulkarni SB, Joglekar O. Management of post TURP strictures. PubMed (Internet). 2018 sep. 28 (citado 13 abril 2019) Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30267196

9. Hoy NY, Chapman DW. Incidence and Predictors of Complications due to Urethral Stricture in Patients Awaiting Urethroplasty. J Urol. 2018 Mar;199(3):754-759.

10. Kyle Scarberry, Jose Bonomo. Delayed Posterior Urethroplasty Following Pelvic Fracture Urethral Injury: Do We Have to Wait 3 Months? Urology, The Gold Journal (Internet). 2018 junio (citado 15 abril 2019) Disponible en: https://www.goldjournal.net/article/S0090-4295(18)30063-3/abstract

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14. Poelaert F, Oosterlinck W. Duration of urethral catheterization after urethroplasty: how long is enough? Minerva Urol Nefrol. 2017 Aug;69(4):372-376.

15. Grossgold ET, Jairam R. Eswara. Routine Urethrography after Buccal Graft Bulbar Urethroplasty: The Impact of Initial Urethral Leak on Surgical Success. Urology. 2017 Jun;104:215-219.

16. Marco Spilotros, Sachin Malde. Describing the learning curve for bulbar urethroplasty. Transl Androl Urol. 2017 Dec; 6(6): 1132–1137.

17. Ann S. Fenton, Allen F. Morey. Anterior urethral strictures: Etiology and characteristics. Urology 2005; 65: 1055-8.

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